Vårdbemanning, förarbete för analyser av NGS och Dedicare

Dedicare och NGS är två vårdbolag verksamma inom vårdbemanning och börsnoterade. Dedicare fick nyligen en plats i Börsveckans utdelningsportfölj och NGS har nyligen genomfört ett intressant förvärv vilket gjort dem till ett av få bolag som gått hyggligt på börsen hittills i år.

Nackdelen med Dedicare och NGS är att precis som med HomeMaid är bolagens verksamhet lite av ett rött skynke för många politiker och väljare. Därför tänkte jag dela upp analysen i tre delar med först en utvärdering av de politiska riskerna och därefter en traditionell bolagsspecifik analys av de två bolagen. När det handlar om vårdbemanning är branschen kontroversiell av skäl:

• Det finns ett utbrett ogillande mot vinster i välfärden både bland politiker och en majoritet av väljarna.
• Timkostnaden för inhyrd personal anses vara högre än kostnaden för heltidsanställda.

I debatten finns det ett visst mått av överlapp mellan de två frågorna men i praktiken kan de hanteras som två fristående hotbilder. Vinster i välfärden är en fråga som i huvudsak debatteras på riksdagsnivå och har udden riktad mot stora utförare såsom Carema, Attendo och diverse friskolekoncerner. Väljarstödet för en reglering är starkt men frågan är om det är juridiskt möjligt att genomföra en sådan reglering på ett sätt som är förenligt med svensk lag och EU direktiv.

Dessutom skulle det för NGS och Dedicare kräva att regleringen även omfattar de aktörer som utför tjänster åt utförarna eftersom de endast hyr ut personal till andra organisationer. För NGS och Dedicare är det därför kanske istället snarare kostnaderna för ”stafettläkare” som bör utgöra det stora hotet

Vinster i välfärden

Privata vårdbolag som väger blöjor har etsat sig in i folkmedvetandet och enligt SOM-institutet är ca 70 % av väljarna negativa till vinstutdelning från skattefinansierad välfärd. Rent kvalitetsmässigt verkar det vara svårt att se någon negativ skillnad med privat vård jämfört med offentlig vård (länk). Men det är fullt förståeligt att det sticker lite extra i ögonen de gånger där dålig kvalitet beror på vinstintresse snarare än inkompetens och jag tänker fokusera mer på hur en reglering kan gå till än huruvida det är rätt att genomföra en reglering.

Både vänsterblocket och högerblocket har en ambition om att reglera systemet hårdare i syfte att motverka de excesser som finns. Däremot är det inte helt lätt följa med i debatten eftersom de använder en terminologi som inte helt stämmer överens med verkligheten. Vi kan t.ex. inte förbjuda ”riskkapitalbolag” utan att först tydligt definiera vad som utgör ett riskkapitalbolag och ett vinstförbud är ganska meningslöst när det är utdelningar eller andra värdeöverföringar man egentligen motsätter sig.

Rent teoretiskt skulle det vara katastrofalt om vårdbemanningsbranschen skulle omfattas av Ulla Anderssons (V) krav på ”utdelningar på låga ensiffriga tal i förhållande till det egna kapitalet” då avkastningen på eget kapital i dagsläget ligger på 20-40. Men efter att ha läst instruktionerna för Alliansregeringens Ägarprövningsutredning och Vänsterregeringens Utredning om reglering av offentlig finansering av privat utförda välfärdstjänster ser det ut som att politikerna är helt inriktade på utförare såsom Capio och Attendo medan man inte verkar tänka särskilt mycket på övriga bolag i vårdkedjan vilket innebär att vårdbemanningsbolag kan fortsätta hyra ut konsulter.

Rent juridiskt är det dessutom svårt att på laglig väg begränsa kortsiktigt ägande (länk). Om man dessutom ska stoppa underleverantörer till vårdutförarna skulle det bli extremt svårt att stoppa just vårdbemanningsföretagen utan att även få med sjukhusrestauranger, receptionister och hissreparatörer som kan tänkas tjäna pengar på utföra tjänster åt vårdinrättningar. Därför tror jag att risken för att Dedicare och NGS ska påverkas av vinstreglering är låg. De är inte huvudmålet i debatten och ska man begränsa deras vinstutdelningar kommer hela vinstregleringsprocessen att fastna i långbänk.

Uppdatering 2016-03-17
När jag skrev ovanstående text räknade jag inte med att en politiker skulle gå ut och officiellt bekräfta alla mina fördomar om hur motståndare till privat vårdverksamhet tänker. Men med Vänsterpartiet bör man aldrig bli förvånad.

Bemanningsbolag

Den andra politiskt heta frågan som påverkar vårdbemanningsbranschen är de så kallade staffettläkarna. Som sjukvård bedrivs i dagsläget finns det en brist på tillgänglig vårdpersonal och när en verksamhet fungerar dåligt är det vanligt att personalen väljer att byta arbetsgivare vilket skapat en attraktiv bransch för vårdbemanning (se figuren för min tolkning av problemet).

Av Sveriges kommuner och landsting (SKL) framställs det här som ett allvarligt problem och hot mot sjukhusens redan begränsade budgetar. Medan vårdbemanningsbranschen istället försöker lyfta fram de mervärden som skapas av en mer flexibel bemanning. Att få fram trovärdiga siffror är dessutom inte helt lätt eftersom Sveriges 21 landsting arbetar mycket självständigt och rapporteringssystemen är långt ifrån transparenta. Från bemanningssidan är det också komplicerat att få fram siffror eftersom de helst vill redovisa så låga priser som möjligt och framhålla branschen som samhällsnyttig. Men lyckligtvis har Konkurrensverket publicerat en omfattande rapport om ramavtal och hur dessa nyttjas i praktiken vilket ger en mer objektiv bild i frågan (Hyrläkare i primärvården – en kartläggning av landstingens upphandlingar och kostnader).

Den bild jag får av vårdbemanning efter att ha läst rapporten understryker till stor del bilden som jag ritade här ovan och i Konkurrensverkets rapport återfinns bland annat citatet ”Det finns vissa vårdcentraler inte ens hyrläkare vill jobba på”. I praktiken verkar det som att välskötta landsting (t.ex. Östergötland och Jönköping) samt landsting med gott rekryteringsunderlag (t.ex. Uppsala, Skåne och Stockholm) har låga kostnader för hyrläkare medan glesbefolkade landsting och landsting med ekonomiska problem har höga kostnader för hyrläkare även om de ofta utmärker sig som goda arbetsgivare för AT-tjänst (länk). Generellt har även privata vårdgivare och ägarledda vårdcentraler mycket låga kostnader för inhyrd personal (källa).

Får Konkurrensverkets rapport

I korthet kan man beskriva vårdbemanningsbranschen på följande vis (källa: Konkurrensverkets rapport om inte annat anges):

• Bemanningsbolagen har en mycket låg (obefintlig) andel egen personal. Istället erbjuder man resurser som har egen firma eller som anställs vid behov samtidigt som de har en fast anställningen någon annanstans. 
• Tillgängliga resurser är dessutom ofta hos flera olika bemanningsbolag samtidigt och det är inte ovanligt att flera leverantörer erbjuder samma person vid ett avrop.
• 70-80 % av alla inköp sker från ramavtalsleverantörer. Egentligen borde andelen vara högre men precis som för IT-konsulter finns det enorma problem med att leverantörer i syfte att vinna upphandlingar lämnar orealistiska anbud och därefter ej kan leverera personal enligt avtalet (länk). I 11 utav 14 landsting med rangordning som avropsmodell hade minst en av de tre högst rankade leverantörerna inte levererat en enda konsult.
• Rangordning och först till kvarn är de vanliga avropsmodellerna. Rangordning innebär att man rangordnar leverantörerna efter hur attraktiva deras avtal är och att man sedan vänder sig till vart och ett. Men trenden går mot att man i en upphandling av ramavtal sätter ett fast pris och att vid avrop får den bemanningsleverantör som först kan leverera personal kontraktet. Nackdelen är att om man har satt ett för lågt fastpris slutar det med att ingen levererar vid avrop.
• 24 månader är den vanligaste längden på ett ramavtal
• De 21 landstingen tecknade totalt 361 kontrakt med 63 olika företag vilket innebär att varje landsting i snitt har 17 kontrakt med leverantörer. Men i praktiken varierar det mellan 4 och 50 kontrakt.
• Inhyrd personal kostar ungefär lika mycket för en verksamhetschef som att betala övertidsersättning till redan anställd personal (ca 1100 kr/h för en läkare och 600 kr/h för en sjuksköterska).
• Inhyrd personal står för 1-2 % av primärvårdens totala kostnader. Däremot kan de på enskilda platser eller enheter stå för en stor andel av kostnaderna. I Dalarnas primärvård står inhyrd personal för 18,5 % av personalkostnaderna.
• Den totala kostnaden för vårdbemanning i landstingen var 3,4 miljarder 2014 (en ökning med 20 % jämfört med 2013). Som jämförelse kan nämnas att eWork hade en omsättning på 4,7 miljarder kronor. Jämfört med bemanningsföretag och IT-konsulter är branschen alltså fortfarande ganska liten.
• Landstingen har gjort upprepade försök att stoppa eller minska bemanningsbranschen utan framgång (länk). I dagsläget tillämpar alla landsting en karenstid på vårdpersonal som hindrar dem från att omedelbart ta bemanningsuppdrag i det landsting de lämnat. Men mer omfattande begränsningar har misslyckats då personalbrist och stress innebär att tillfälliga bemanningsstopp leder till att personal säger upp sig.

På koncernnivå dominerar 6 bemanningskoncerner som tillsammans har 52 % av marknaden via olika dotterbolag:

• 13 % LäkarLeasing AB
• 12 % Falck A/S
• 8 % NGS Group AB
• 7 % Proffice AB
• 6 % Ambea Holding AB
• 5 % Dedicare
• 48 % övriga

Slutsatser

Det verkar paradoxalt nog som att en kombination av lagen om offentlig upphandling och landstingens motarbetande leder till att vårdbemanningsbolag är långt mer lönsamma än andra bemanningsbolag. Enligt Konkurrensverket är priskonkurrensen mellan vårdbemanningsbolagen i princip satt ur spel och i många regioner handlar konkurrensen främst om vilket bemanningsbolag som snabbt nog kan leverera en konsult samtidigt som reglerna för offentlig upphandling följs. Det här avspeglar sig även i lönsamheten för Dedicare och NGS som är några av Sveriges lönsammaste bemanningsföretag.

	EBITDA-marginal	Personalkostnaders andel av omsättningen
NGS	7,8%	90%
Dedicare	7,1%	69%
eWork	1,3%	98%
Uniflex	3,3%	95%
Poolia	1,7%	91%
Proffice	3,8%	81%
SJR	10,5%	69%

Till skillnad från RUT-branschen verkar det stora hotet mot vårdbemanningsbolag alltså inte vara politisk inkompetens. Utan snarare handlar branschen i stor utsträckning om att det finns enorma effektivitetsproblem inom landstingen samtidigt som de motverkar privata aktörer.

Som sjukvård bedrivs i Sverige just nu har vi en brist på vårdpersonal vilket ger vårdpersonalen goda möjligheter att byta jobb. För att täcka upp den brist på anställda som uppstår måste antingen den egna personalen arbeta övertid eller extern personal hyras in. Ironiskt nog verkar det dessutom som att vårdpersonal arbetar mindre övertid nu än 1992 (källa) vilket till stor del handlar om att man upplever sig ha förlorat kontrollen över sin egen arbetsmiljö vilket ökar stressen samtidigt som arbetstillfredsställelsen minskar.

Det finns enorma möjligheter att effektivisera vården. Men landstingen har visat sig vara en ofta mycket dålig arbetsgivare och det finns även en rätt unken kultur inom vården där innovationer är svåra att applicera i praktisk verksamhet. Om man tog ett helhetsgrepp på vården, utvärderade vem som bör utföra vilket arbete och moderniserade patienthanteringen skulle förutsättningarna för vårdbemanningsbranschen kunna förändras drastiskt. Men som det ser ut i dagsläget tror jag snarare att det stora hotet mot branschen är om en lågprisaktör som exempelvis eWork skulle slå sig in i branschen.

Några tankar om vård helt orelaterat till aktier

Eftersom jag fick barn nyligen har jag haft en hel del tid att fundera på hur vård utförs i Sverige och har en del funderingar i samband med detta. Ett bra exempel på ett stort problemområder är att det finns en enorm brist på allmänspecialister och de utgör en mycket stor andel av den personal som hyrs ut av vårdbemanningsbolagen. Om vård bedrevs enligt sunda företagsekonomiska principer skulle man behandla dessa läkare som värda sin vikt i guld och vårdprocessen optimeras för att tillvarata deras tid. Men som verksamheter ser ut idag känns det som att båda landstingen och läkarna själva slarvar bort deras tid.

Med en marginalkostnad på 1200 kr/h finns det helt enkelt ingen poäng för en patient att träffa en läkare utan att läkaren har ett fullgott beslutsunderlag. Därför borde man redan i samband med att man söker vård få redogöra för sina symptom på ett sådant sätt att man med ett beslutsstödssystem kan ta beslut om att beställa och ta nödvändiga prover såsom en sänka eller icke-akuta bakterieodlingar. När resultaten sedan finns tillgängliga blir det då dags att träffa läkaren så att denna kan ta de nödvändiga besluten. Dessutom tycker jag att det blir allt mer tydligt att läkarutbildningen är anpassad efter en tid när stödssystemen kring en läkare var svagare och en läkare förväntades kunna utföra i princip alla mer avancerade arbetsuppgifter inom vården.

Som vården fungerar idag borde man kanske därför utvärdera vilka arbetsuppgifter som faktiskt kräver den breda kompetens som en läkare besitter. Enklare kirurgi som nageltrång och födelsemärken är t.ex. ingrepp som kräver fingerfärdighet snarare än ett decennium av utbildning. En läkare bör självklart utvärdera om födelsemärket är farligt men själva ingreppet skulle lika gärna kunna göras av en assisterande specialist med kortare utbildning. På samma sätt bör kanske vissa specialistinriktningar helt överlämnas till ämnesspecialister som inte är läkare. Med dagens tekniska utveckling finns det helt enkelt områden där läkare saknar de kunskaper som krävs inom reglerteknik och molekylärbiologi för att ta optimala beslut. En läkare skulle då kunna fokusera på att ställa diagnos och identifiera problemen medan specialiserade endokrinologer modellerar sjukdomen och beräknar vilka läkemedel eller andra behandlingar som bör sättas in samt i vilken mängd.